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Aktuelles

Vogelgrippe: Weitere Berichte über Tamiflu®-Resistenz

HO CHI MINH STADT. US-Mediziner befürchten, dass die aus Angst vor der aviären Influenza gehorteten Tamiflu-Medikamente später nicht indikationsgerecht bei grippalen Infekten eingesetzt werden, was die Verbreitung von Resistenzen fördern könnte. Anlass ist ein im New England Journal of Medicine publizierter Bericht über zwei weitere Resistenzfälle bei Patienten mit aviärer Influenza, die in Vietnam aufgetreten sind. Derweil hat der Hersteller Roche in den USA eine Zulassungserweiterung für den prophylaktischen Einsatz bei Kindern erhalten.

Bis zum 16. Dezember wurden der WHO in Genf 139 Fälle einer aviären Influenza gemeldet. 71 Patienten starben an den Folgen der so genannten Vogelgrippe. Die Statistik der WHO erwähnt nicht, in wie vielen Fällen der Neuraminidase-Inhibitor Oseltamivir zum Einsatz kam. Daher kann nicht abgeschätzt werden, wie häufig der Einsatz zu Resistenzen bei den Viren des Stamms H5N1 führt. Es scheinen jedoch keine Einzelfälle zu sein, wie man bisher vermutete. Nachdem kürzlich in Nature der erste Fall einer Resistenz dokumentiert worden war, berichtet ein Team von Wissenschaftlern der Oxford Universität und der Tropenklinik in Ho-Chi-Minh-Stadt (früher Saigon) über zwei Fälle einer Oseltamivir-Resistenz bei aviärer Influenza, beide mit tödlichem Ausgang (NEJM 2005; 353: 2667-2672). Eine Patientin, ein 13-jähriges Mädchen, war 48 Stunden nach Beginn der Symptome mit Oseltamivir behandelt worden.

Damit erfüllt sich eine Befürchtung von Wissenschaftlern, die bereits 1998 aufgrund der Molekülstruktur von Oseltamivir eine besonders schnelle Resistenzentwicklung der Grippeviren vorhergesagt hatten. Oseltamivir besetzt das Enzym Neuraminidase auf der Oberfläche der Viren. Mithilfe dieses Enzyms kappen die Viren die Verbindung mit den Zellen, in denen sie gebildet wurden. Wenn Oseltamivir die aktive Stelle des Enzyms besetzt, bleiben die Viren bildlich gesprochen auf der Oberfläche der Zellen kleben. Oseltamivir passt aber nicht exakt in die aktive Stelle des Enzyms. Normalerweise behindert dies die Wirkung von Oseltamivir nicht, da das Enzym eine flexible Struktur hat. Es gibt jedoch eine Reihe von denkbaren Mutationen, die der Neuraminidase eine starre Struktur verleihen. Dann passt Oseltamivir nicht mehr in das Enzym und verliert seine Wirkung. Der zweite Neuraminidase-Hemmer Zanamivir, der allerdings inhaliert werden muss, ist frei von dieser Resistenzmöglichkeit.

Nach den drei Fallberichten ist auch bei der normalen Influenza mit einer raschen Resistenzentwicklung zu rechnen. Diese droht vor allem bei einem nicht indikationsgerechten Einsatz. Diesem ist jedoch in den letzten Monaten Tür und Tor geöffnet worden. Viele Menschen haben sich weltweit aus Angst vor der tödlichen Vogelgrippe mit Tamiflu eingedeckt. Es ist zu befürchten, dass diese Mittel auch dann eingesetzt werden, wenn die befürchtete Pandemie ausbleiben sollte. Viele Menschen dürften der Neigung nachgeben, bei einem grippalen Infekt einen Selbstversuch mit dem gut verträglichen Medikament zu beginnen. Dies könnte den Einsatz bei einer „echten“ Grippe erschweren, warnen die Kommentatoren Anne Moscona von der Cornell Universität in New York (NEJM 2005; 353; 2633-6) sowie Allan Brett von der Universität von South Carolina School in Columbia und Abigail Zuger vom St. Luke's Roosevelt Hospital Center in New York (NEJM 2005; 353: 2636-37). In beiden Artikeln wird den Ärzten dringend von einer grundlosen Verschreibung abgeraten. Brett und Zuger halten eine Verschreibung zur Bevorratung sogar für unethisch.

Die Appelle an die Ärzte erfolgen in der gleichen Woche, in der die US-amerikanische Zulassungsbehörde FDA die Zulassung von Tamiflu zum prophylaktischen Einsatz bei Kindern im Alter von einem bis zwölf Jahren ausgedehnt hat. Bisher war das Medikament zur Prophylaxe der Influenza nur bei Jugendlichen (ab 13 Jahren) und Erwachsenen zugelassen (wie dies auch in Deutschland der Fall ist). Zur Therapie der Influenza durfte es schon jetzt bei Kindern ab einem Jahr eingesetzt werden. Oseltamivir erzielt seine Wirkung nur, wenn es frühzeitig eingenommen wird. Empfohlen wird ein Einsatz in den ersten 48 Stunden nach Beginn der Grippe-Symptome. Genau diese Bedingung war bei dem vietnamesischen Mädchen eingehalten worden, das an der aviären Influenza starb.

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Quelle: Newsletter Deutsches Ärzteblatt vom 22. Dezember 2005

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