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Aktuelles

Fallpauschalen: Multiresistente Krankheitserreger

Straube, Eberhard
Fallpauschalen: Multiresistente Krankheitserreger
Deutsches Ärzteblatt 103, Ausgabe 12 vom 24.03.2006
THEMEN DER ZEIT

Multiresistente Krankheitserreger (MRE) sind ein erhebliches Risiko für Patienten und Personal im Krankenhaus. Die Prävalenz von multiresistenten Staphylococcus-aureus-Stämmen (MRSA) zum Beispiel ist in den Krankenhäusern unterschiedlich. Häufiges Vorkommen solcher Erreger kann neben Problemen bei der Therapie entsprechender Infektionen und relativ hohen Aufwendungen für Hygienemaßnahmen auch eine erhebliche Einbuße an Renommee bedeuten. § 23 des Infektionsschutzgesetzes schreibt vor, nachgewiesene MRE zu registrieren, und verlangt von den Krankenhäusern, den Gesundheitsbehörden darüber Auskunft zu geben. Es bestehen keine Vorschriften für Krankenhausträger, das Vorkommen multiresistenter Erreger regelmäßig, beispielsweise im Rahmen eines MRSA-Sceenings, zu untersuchen. Es besteht daher zumindest theoretisch die Möglichkeit, mikrobiologische oder krankenhaushygienische Untersuchungen zu unterlassen, um mit diesem Problem nicht auffällig zu werden

Verschiedene infektiologisch engagierte medizinische Fachgesellschaften haben neben einer verbesserten Kodierung für Krankheitserreger (ICD-Kodes B95–B97) einen Vorschlag für die Kodierung multiresistenter Krankheitserreger erarbeitet, der vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) in die deutsche Version der ICD-10 übernommen wurde (ICD-Kodes U80.0–U85). Diese müssen angegeben werden, wenn sich MRSA, Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) oder andere MRE nachweisen lassen. Grundlage der U80.0–U85-Kodes waren die zum Infektionsschutzgesetz ausgegebenen Umsetzungsempfehlungen zur Surveillance nosokomialer Infektionen, die im Bundesgesundheitsblatt veröffentlicht wurden. Diese Liste wurde um Viren und Mykobakterien erweitert, bei denen bestimmte Resistenzen zu einer wesentlichen Verteuerung der Diagnostik und Therapie betroffener Patienten führt. Zusätzlich sieht die ICD-10 die erlösneutrale Kodierung des Keimträgerstatus vor (ICD-Kode Z22.–).

Die Möglichkeiten nutzen
Die Kodierung von Krankheitserregern ist für die Krankenhäuser in vielen Fällen attraktiv, weil dadurch der Schweregrad bei bestimmten diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRGs) angehoben wird und damit der Erlös aus einem solchen Fall deutlich steigen kann. In einigen Fällen wird aber der höchste Schweregrad einer DRG bereits durch andere Nebendiagnosen erreicht. Die Kodierung von Infektionserregern und ihrer Resistenzen unterbleibt dann aus diesem Grund. Die Kodierung von Resistenzen oder Multiresistenzen, die seit 2004 möglich ist, hat bis Ende 2005 keinen Einfluss auf den Schweregrad einer Fallpauschale. Auch deshalb wurde die Kodierung multiresistenter Krankheitserreger häufig unterlassen. Stichprobenartige Überprüfungen der Kodierung von MRSA in Krankenhäusern haben dieses Problem verdeutlicht.

Ab 2006 ist zumindest für MRSA (ICD U80.0 !) eine Relevanz für den Schweregrad eines Falles und damit eine höhere Fallpauschale vorgesehen. Dennoch besteht die Gefahr, dass der höhere Aufwand bei der Behandlung von Infektionen mit multiresistenten Krankheitserregern auch künftig nicht ausreichend erfasst, in den Fallpauschalen nicht abgebildet und damit nicht vergütet wird. Umso wichtiger wird es sein, die Möglichkeiten zur Kodierung multiresistenter Krankheitserreger zu nutzen, um eine ausreichende Datenbasis für eine sachgerechte Vergütung zu erreichen.
Darüber hinaus kann bei einer Besiedlung oder Infektion mit multiresistenten Krankheitserregern ab 2006 der dadurch entstehende zusätzliche Aufwand durch einen neuen Prozedurenkode (OPS) erfasst werden: OPS 8-987. Grundlage dieses Kodes sind die Empfehlungen des Robert Koch-Instituts zur Behandlung von Patienten mit multiresistenten Erregern. Besonderes Augenmerk wurde dabei auf die Erfüllung von Mindestmerkmalen gelegt, die auch geeignet sind, Hygieneaktivitäten zu vereinheitlichen.

Mindestmerkmale des OPS 8-987
- Behandlung durch speziell eingewiesenes medizinisches Personal, in Zusammenarbeit mit dem Krankenhaushygieniker und/oder der Hygienefachkraft unter Aufsicht des Krankenhaushygienikers unter Berücksichtigung aktueller Behandlungs- und Pflegestandards;
- Durchführung von Untersuchungen zur Feststellung der Trägerschaft von multiresistenten Erregern (ICD-10-GM-Kodes U80–U82) beziehungsweise der erfolgreichen Sanierung der Kolonisierung oder Infektion sowie zur Prävention einer Weiterverbreitung;
- Durchführung von strikter Isolierung (Einzel- oder Kohortenisolierung) mit eigenem Sanitärbereich oder Bettstuhl bei entsprechender hygienischer Indikation (Vermeidung von Kreuzinfektionen). Die Isolierung wird aufrecht-
erhalten, bis in drei negativen Abstrichen/Proben von Prädilektionsstellen der MRE nicht mehr nachweisbar ist. Die Abstriche/Proben dürfen nicht am gleichen Tag entnommen sein. Die jeweils aktuellen Richtlinien des Robert Koch-Instituts sind zu berücksichtigen;
- es muss ein dokumentierter durchschnittlicher Mehraufwand von min-
destens zwei Stunden täglich während der Behandlungstage mit strikter Isolierung entstehen. Dazu zählen:
1. Einsatz von erregerspezifischen Chemotherapeutika/Antibiotika;
2. mindestens tägliche lokale antispetische Behandlung der betroffenen Areale (zum Beispiel: Rachen- oder Wundsanierung; antiseptische Sanierung anderer betroffener Körperteile);
3. antiseptische Ganzkörperwäsche, bei intakter Haut mindestens täglich;
4. täglicher Wechsel von Bettwäsche, Bekleidung und Utensilien der Körperpflege (Waschlappen und andere);
5. Schutzmaßnahmen bei Betreten und Verlassen des Zimmers (zimmerbezogener Schutzkittel, Handschuhe, Mund-Nasen-Schutz, einschleusen, ausschleusen und dergleichen);
6. gegebenenfalls mehrmals tägliche Desinfektion patientennaher Flächen;
7. mindestens tägliche Fußbodendesinfektion und Schlussdesinfektion;
8. Patienten- und Angehörigengespräche zum Umgang mit MRE;
9. Durchführung der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen unter besonderen räumlichen und organisatorischen Bedingungen, zum Beispiel im Patientenzimmer statt im Funktionsbereich; wenn in Funktionsbereichen, dann mit anschließender Schlussdesinfektion.

Prof. Dr. med. Eberhard Straube

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